LES PATHOLOGIES DE LA MAIN
LES PATHOLOGIES CHRONIQUES
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LES PATHOLOGIES URGENTES
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CHIRURGIE DE LA MAIN
Le canal carpien
Qu’est-ce que c’est?
Le syndrome du canal carpien est la traduction clinique de la compression du nerf médian dans un tunnel ostéo-fibreux situé au niveau du poignet.
Le nerf médian contrôle la sensibilité des trois premiers doigts, et de la moitié externe du quatrième.
Il contrôle également la motricité d’une partie des petits muscles de la main à la base du pouce.
Le nerf pénètre dans la main par un canal ostéo-fibreux situé au niveau du poignet, constitué d’une gouttière osseuse fermée en avant par un ligament très épais : le ligament annulaire antérieur du carpe.
Dans ce canal cheminent également les tendons fléchisseurs des doigts entourés d’une fine membrane appelée synoviale pour leur permettre de coulisser.
Le plus souvent, c’est l’augmentation de volume de la synoviale dans ce tunnel inextensible qui est à l’origine de la compression du nerf.
Diagnostic
Les premiers signes se caractérisent par des fourmillements des quatre premiers doigts : le pouce, l’index, le majeur, et la moitié de l’annulaire du côté du pouce.
Ces sensations de picotements, de brûlures surviennent volontiers la nuit ou au réveil le matin. Plus tardivement, des douleurs à la main apparaissent qui peuvent remonter vers l’avant-bras, le coude et même l’épaule.
Avec le temps, une perte de sensibilité, une maladresse, un déficit de mobilité du pouce peuvent apparaître avec une fonte des muscles thénariens exteernes.
Pour confirmer le diagnostic, un enregistrement de l’activité électrique du nerf, appelée électromyogramme (EMG) est toujours pratiqué. Cet examen est réalisé généralement soit par un neurologue, soit par un rhumatologue.
Traitement médical
En l’absence de critère de gravité clinique ou électromyographique, un traitement médical peut être proposé en première intention.
Il repose sur le port nocturne d’une orthèse de poignet en position neutre, à porter la nuit. Cela fera disparaitre les symptômes nocturnes,vous ne serez plus réveillé la nuit.
Il ne s’agit pas d’une attelle achetée en pharmacie mais d’une attelle faite sur mesure, adaptée à la morphologie de votre poignet, réalisés par des orthésistes spécialisés. Cette attelle vous sera réalisée immédiatement après la consultation si un traitement médical est instauré. Elle doit être portée pendant 2 à 3 mois, la nuit uniquement.
Il peut également vous être proposé un geste d’infiltration de corticoïdes. Il ne faut pas dépasser 2 infiltrations, espacées au minimum de 3 à 6 mois.
Traitement chirurgical
En l’absence
d’efficacité du traitement médical, ou bien en première intention s’il existe des critères de gravité clinique ou électromyographique, l’intervention chirurgicale vous sera proposée.
La chirurgie consiste à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe. Il s’agit d’un acte réalisé le plus souvent par vidéo-chirurgie, par une courte voie d’abord centimétrique localisée juste au-dessus du poignet.
L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale du bras ou juste de la main, en chirurgie ambulatoire.
Vous bénéficierez de pansement pendant une semaine.
La main doit être utilisée normalement juste après l’intervention sans activités de force, sans mouvements répétés.
Vous ne devrez pas forcer avec cette main pendant 1 mois.
Les risques de l’intervention sont des risques d’algodystophie, de lésion du nerf, et des risques de toutes chirurgies : infection et hématome.
Les douleurs noctures disparaissent en général très vite (souvent dans la nuit qui suit l’intervention). La récupération complète de la sensibilité est plus longue et dépend de la gravité de la compression. Elle peut prendre jusqu’à 1 an pour les formes sévères, en cas de perte de sensibilité avant l’intervention, et elle peut être incomplète.
La récupération de la force se fait progressivement, sur 3 à 4 mois, en l’absence de fonte musculaire en pré-opératoire.
Une douleur au talon de la paume de la main est fréquente et correspond à la cicatrisation profonde du ligament. Elle s’estompe progressivement entre 2 et 3 mois.
Maladie de Dupuytren
Les soins post-opératoires : pansements, rééducation, et attelle
La cicatrisation dure classiquement entre 15 et 21 jours, parfois un peu plus, notamment lorsque le chirurgien aura recours à la technique de la paume ouverte (technique de Mac Cash).
Le pansement réalisé au bloc opératoire, le jour de l’intervention est un pansement volumineux.
Il est maintenu en place entre 3 et 7 jours. Dès la réfection du premier pansement, un pansement plus léger est appliqué (en suivant les consignes notées sur l’ordonnance de sortie) et la rééducation est débutée immédiatement. Elle fait appel à des mouvements d’auto-rééducation, avec également des séances chez un kinésithérapeute afin de bien plier, et bien étendre le ou les doigts opérés.
La mise en place d’une orthèse lame de Levame est quasi systématique. L’attelle est réalisée une fois le premier pansement fait. Elle doit être portée de manière séquentielle, comme cela est spécifié dans les consignes post-opératoires et/ou lors de votre première consultation.
Pour en savoir plus
Fiche d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique : Maladie de Dupuytren
Prise en charge chirurgicale
Il n’y a pas de traitement médical à la maladie de Dupuytren. Le traitement est chirurgical, avec une exérèse des tissus aponévrotiques rétractés. Les cicatrices sont en zigzag, et s’étende de la paume du doigt vers le doigt.
La chirurgie s’effectue classiquement en chirurgie ambulatoire, avec une entrée le matin et une sortie le soir, sous anesthésie uniquement de la main et du bras.
L’intervention dure entre 45 minutes et 2h en fonction des formes cliniques.
Les risques de l’intervention sont un risque de retard de cicatrisation, une hypoesthésie digitale distale, régressive, lié à la dissection des nerfs digitaux, un risque de récidive, et les autres risques : infection, hématome et algodystrophie.
Qu’est ce que c’est?
La maladie de Dupuytren correspond à un épaississement et une rétraction progressive de l’aponévrose de la main et des doigts. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, elle ne concerne pas les tendons de la main. Elle est liée à une rétraction progressive de « l’aponévrose palmaire », qui est une structure fibreuse située entre les tendons fléchisseurs et la peau. Souvent normale au début, la peau peut finir aussi par s’indurer, se rétracter et adhérer à l’aponévrose qu‘elle recouvre
Elle touche beaucoup plus souvent l’homme que la femme, et le plus souvent après 40 ou 50 ans.
Généralement indolore, cette maladie de la main touche la paume et/ou la face palmaire des doigts, le plus souvent l’annulaire et l’auriculaire. Elle se traduit au début par des indurations, des nodules, des cordes, des brides sous la peau. Il peut aussi exister des petits creux ou des plis de la peau. Avec le temps, il peut apparaître progressivement un déficit d’extension des doigts atteints, qui peuvent toujours se fermer normalement, mais ne peuvent plus s’étendre complètement.
L’examen clinique suffit à établir le diagnostic.
Il n’y a pas besoin de radiographie ou d’échographie, ni d’aucun autre examen complémentaire.
Doigt à ressaut
Qu’est-ce que c’est?
Le doigt à ressaut, ou doigt à ressort, est une pathologie très fréquente. Il correspond à un ressaut du doigt lorsqu’on l’étend.
Entre 2 et 3% de la population aura un doigt à ressaut au cours de sa vie. C’est une pathologie un peu plus fréquente en cas de diabète. Le pouce et l’annulaire sont les doigts les plus fréquemment atteints.
Ce ressaut peut être plus ou moins important. Les symptômes sont généralement plus marqués le matin.
Le ressaut correspond à un blocage des tendons fléchisseurs sous la poulie A1, au niveau de la base du doigt.
Il est lié à une inadéquation de calibre entre les tendons et le canal digital avec un épaississement des tendons fléchisseur et/ou un épaississement de la poulie A1.
Diagnostic
L’examen clinique seul suffit à poser le diagnostic.
Il existe différents stades :
stade 1 : ressaut intermittent, modéré
stade 2 : ressaut permanent, obligeant à forcer pour pouvoir étendre le doigt
stade 3 : ressaut permanent, obligeant à décoincer le doigt en utilisant l’autre main
stade 4 : il n’y a plus de ressaut, et le doigt ne peut plus se plier complètement
stade 5 : il n’y a plus de ressaut, et le doigt ne peut plus s’étendre complètement
Apport de l’échographie
L’échographie vient en complément de l’examen clinique, et recherche un épaississement de la poulie A1, une inflammation de la poulie ou des tendon, une hypertrophie des tendons fléchisseurs, un épanchement dans la gaine tendineuse.
Traitement médical
Lorsque l’évolution est relativement récente, pour les stades 1, évoluant depuis quelques semaines jusqu’à 3 mois, il est possible de proposer en première intention le repos, avec une interruption des activités physiques de force, éventuellement associé à une infiltration de corticoïdes. Ce geste peut être réalisé par votre chirurgien, votre rhumatologue, avec ou sans guidage échographique.
Prise en charge sous échographie : écho-chirurgie du doigt à ressaut
Les progrès de l’échographie permettent désormais de réaliser une prise en charge du doigt à ressaut sous échographie.
Le geste de libération du conflit est réalisé avec une aiguille, sous guidage échographie permanent, sous anesthésie locale.
Les activités professionnelles et manuelles peuvent être reprises dès le lendemain, sans restriction particulière.
Il n’y a pas de point, pas de pansement, pas d’interruption des activités professionnelles.
Prise en charge chirurgicale
La chirurgie consiste à ouvrir a poulie A1, afin de laisser le passage aux tendons fléchisseurs, et faire disparaitre ainsi le ressaut.
Elle peut être proposée pour les stades 2, 3, elle est la seule solution pour les stades 4 et 5.
Elle est réalisée dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.
Elle est suivie de soins locaux pendant 10 à 15 jours, avec parfois le port d’une orthèse.
Arthrose du pouce ou rhizarthrose
La rhizarthrose
La rhizarthrose est l’arthrose la plus fréquente de la main. Elle intéresse la base du pouce et correspond à une usure progressive du cartilage articulaire. Elle touche l’articulation trapézo-métacarpienne, qui est une articulation très mobile, permettant au pouce de se placer dans les trois plans de l’espace. Cette arthrose est le plus souvent primitive, plus rarement, post-traumatique. Plusieurs facteurs sont mis en cause, mais aucun n’est certain (ménopause, héréditaire).
Cette affection se manifeste pas des douleurs, plutôt d’origine mécanique, à la base du pouce. Elle évolue par crises. Elle s’accompagne d’une diminution de la force, et elle devient progressivement invalidante.
L’arthrose de la base du pouce conduit progressivement à la fermeture de la première commissure et, par conséquent, à la déformation classique en Z de la colonne du pouce.
Traitement médical
Le traitement médical est indiqué en première intention, avec mise au repos de l’articulation dans une attelle rigide à porter la nuit, et une contention souple pour la journée. Ces attelles vous seront confectionnées sur mesure lors de votre consultation. Il peut également y être associé un geste d’infiltration de corticoïde.
Cette prise en charge médicale première permet de soulager la douleur. Elle n’empêche pas la progression de l’arthrose, mais permet de différer un geste chirurgical.
Traitement chirurgical
En l’absence de réponse au traitement médical bien conduit, la prise en charge chirurgicale est proposée, avec 2 types d’intervention : soit la trapézectomie, soit le remplacement de l’articulation par une prothèse.
L’objectif de ces 2 interventions est de supprimer les douleurs et d’améliorer la mobilité du pouce.
La trapézectomie correspond à l’exérèse de l’os trapèze, ce qui supprime le conflit avec la base
du 1er métacarpien. Il s’agit de l’intervention la plus classique, la plus ancienne. Elle se déroule dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, avec une cicatrice dorsale ou latérale, des pansements pendant une quinzaine de jours. Une immobilisation post-opératoire est nécessaire durant 2 à 3 mois environ. L’indolence est acquise entre 4 et 6 mois, avec fréquemment un recul de la colonne du pouce (non génant) de quelques millimètres.
Le remplacement de l’articulation trapèze-métacarpienne correspond à la mise en place d’une prothèse, à l’image de ce qui peut être proposé pour la hanche ou le genou. Il s’agit d’une intervention moderne, qui donne désormais d’excellent résultat, avec une récupération beaucoup plus rapide sur le plan fonctionnel que la trapézectomie. Elle est désormais proposée en première intention dans l’immense majorité des cas. La mobilisation du pouce est autorisée 15 jours après l’intervention. La durée de vie de ces prothèses est d’environ 15 ans actuellement. L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire, elle dure environ 30 à 45 minutes, sous anesthésie lolo-régionale.
Arthrose inter-phalangienne distale
Qu’est-ce que c’est?
L’arthrose est un processus naturel de vieillissement du cartilage.
Les articulations des doigts sont souvent atteintes notamment entre la 2ème et 3ème phalanges, de manière isolées ou touchant plusieurs doigts.
Cette arthrose se voit le plus souvent chez la femme après la ménopause. Parfois elle survient après des traumatismes répétés des doigts (professionnel ou sportif).
Diagnostic
L’arthrose provoque des douleurs avec gonflement des doigts.
Une déformation inesthétique avec chevauchement et gène fonctionnelle est fréquente. La présence de nodules osseux (ostéophyte) disgracieux est régulière.
Un kyste synovial ou mucoïde peut être la première manifestation de la maladie arthritique.
Un bilan radiologique standard suffit pour confirmer le diagnostic.
Prise en charge
Comme toute arthrose, le traitement peut être médical en soulageant la douleur par des médicaments antidouleurs (antalgiques, antiinflammatoire) et par des attelles sur mesure.
Cependant, en cas de douleurs résistantes, de désaxation et de doigts globuleux et inesthétiques, peu fonctionnels, le traitement chirurgical est fréquent.
Celui-ci consiste en un simple émondage (ablation des nodules) si l’articulation est correcte.
Si l’articulation est trop usée, il faut pratiquer une arthrodèse ce qui permet de traiter définitivement l’arthrose donc de supprimer les douleurs, de réaxer le doigt, d’éliminer les nodules disgracieux.
L’intervention se pratique sous anesthésie du bras (anesthésie loco-régionale) et en ambulatoire. Les suites consistent un pansement pendant 10 à 15 J sans rééducation ni d’attelle le plus souvent. L’ablation de matériel n’est pas obligatoire.
Ténosynovite de De Quervain
Qu’est-ce que c’est?
La ténosynovite de De Quervain, également appelé, ténosynovite sténosante du 1er compartiment correspond à un problème d’indéquation entre la taille des tendons long abducteur et du court extenseur du pouce et la gouttière dans laquelle ces tendons cheminent à la face dorsale du poignet.
Diagnostic
Le diagnostic est posé sur l’examen clinique seul, avec des douleur au niveau du bord externe du poignet, douleur à la palpation de la base du pouce, et parfois de la face latérale du poignet. Le test de Finkelstein est positif.
L’interrogatoire retrouve fréquemment des mouvements répétés du poignet et du pouce et flexion et inclinaison radiale, parfois dans le cadre d’activités professionnelles ou d’activités de jardinage, bricolage, etc.
L’échographie peut venir en complément, en cas de doute. Elle va montrer un épaississement du rétinaculum des extenseurs, avec parfois une cloison entre les 2 tendons concernés, un épanchement synovial ou une synovite.
Prise en charge médicale
Dans un premier temps, la prise en charge médicale s’impose. Elle repose sur une interruption de la gestuelle répétée et la mise au repos du poignet et du pouce dans une attelle réalisée idéalement sur mesure.
Une infiltration de corticoïdes, idéalement réalisée sous échographie par votre chirurgien, votre rhumatologue ou un radiologue peut également aider à la résolution des symptômes.
Prise en charge chirurgicale
En cas d’épaississement du rétinaculum des extenseurs du 1er compartiment à l’échographie, la chirurgie est classiquement indiquée en première intention.
Dans les autres cas, elle fait généralement suite à un échec du traitement médical bien conduit.
Elle consiste en un élargissement du compartiment, afin de laisser plus de place aux tendons, et supprimer ainsi le conflit. La cicatrice est située sur le bord externe du poignet.
L’intervention se déroule dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Dans les suites, vous bénéficierez de pansement pendant une dizaine à quinzaine de jours. La mobilisation douce du poignet et du pouce est autorisée immédiatement après l’intervention. Les activités répétées ou de force sont reprises progressivement dans les semaines qui suivent l’intervention.
Les complications possibles sont les suivantes : algodystrophie, infection, récidive, irritation de la branche sensitive dorsale du nerf radial.
Spasticité de la main et du coude
Qu’est-ce que c’est?
La spasticité correspond à une hypertonie de certains groupe musculaires, qui, par leur contraction permanente et non volontaire, va entrainer une déformation progressive de la main et du poignet, avec une flexion de poignet et un enroulement des doigts longs, avec le pouce qui a tendance à passer sous les doigts, ainsi qu’une flexion du coude. Il va alors s’installer progressivement une raideur d’origine articulaire.
Cette spasticité est secondaire à une lésion cérébrale (accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique), exérèse d’une lésion tumorale cérébrale, paralysie cérébrale d’origine infantile, séquelle de traumatisme cranien, lésion méduallaire.
Prise en charge médicale
La prise en charge est idéalement définie après concertation multi-disciplinaire.
Le Dr Aymeric ANDRE participe à une consultation multi-disciplinaire de neuro-orthopédie du membre supérieur au CHU de Toulouse,
en tant que Praticien Attaché spécialisé en neuro-orthopédie. La consultation a lieu dans le service d’exploration fonctionnelle et physiologique.
Des objectifs de prise en charge sont définis au décours de cette consultation à laquelle participent un médecin spécialisé en médecine physique et réadaptation et une ergothérapeute.
Un bilan fonctionnel est toujours réalisé.
Des examens complémentaires sont fréquemment prescrits : blocs intra-musculaire, blocs moteur et sensitif.
Cette évaluation clinique et avec les blocs moteurs et sensitifs permet de préciser les objectifs de la prise en charge.
Ces objectifs peuvent être atteint grâce à différentes méthodes:
– traitement avec des orthèses
– kinésithérapie et ergothérapie
– médicaments anti-spastique
– injection de toxine botulique
– traitement chirurgical.
Prise en charge chirurgicale
La prise en charge chirurgicale doigt permettre de répondre à des objectifs bien précis, défini entre le patient et l’équipe de soins : médecin réducteur et chirurgien.
Différents gestes chirurgicaux sont réalisés pour mieux positionner le coude, la main, le poignet et les doigts.
Il est possible d’agir sur :
- les muscles et les tendons : allongement tendineux, allongement intra-musculaire, désinsertion musculaire, transfert tendineux, ténodèse
- les nerfs : neurologie sélective, hyponeurotisation
- les articulations : arthrodèse, stabilisation de l’articulation
Un programme chirurgical adapté est défini lors de la consultation avec le médecin réducteur.
Tumeurs de la main
Tumeurs osseuses
Les tumeurs osseuses de la main représente 6% de toutes les tumeurs osseuses. La majorité de ces tumeurs sont bénignes.
Elles se manifestent le plus fréquemment par une tuméfaction, associée à des douleurs localisées.
Le bilan d’imagerie est systématique, associant au minimum un bilan radiographique standard et un scanner, et éventuellement une IRM.
La prise en charge des tumeurs osseuses est bien codifiée, et, pour les tumeurs agressives, le dossier est obligatoirement discuté en Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire (RCP) de prise en charge des tumeurs osseuses, en lien direct avec l’Institut Universitaire du Cancer – Toulouse (IUCT).
Une biopsie, idéalement réalisée avec un guidage radiologique permet d’obtenir le diagnostic et de planifier la prise en charge en cas de tumeur maligne.
Le traitement optimal de ces tumeurs requiert un bon équilibre entre un contrôle local de la tumeur et la préservation de la fonction de la main.
La tumeur osseuse la plus fréquente à la main est le chondrome (ou enchondrome) : 90% des tumeurs de la main. Il s’agit d’une tumeur bénigne. Dans 50% des cas, il est découvert sur une fracture. On parle alors de fracture pathologique. Le diagnostic repose sur le bilan radiographique simple, éventuellement le scanner et/ou l’IRM. La prise en charge repose sur un curetage, éventuellement associé à un comblement de la lésion. Dans les cas de fracture, on peut laisser consolider la fracture si elle n’est pas déplacée, puis dans un 2ème temps, s’occuper de la lésion.
Les autres tumeurs osseuses bénignes sont l’ostéome ostéoïde, le chondrome périosté, l’ostéochondrome, la tumeur à cellules géantes intra-osseuse, le kyste osseux anévrismal, l’exostose.
Les tumeurs osseuses malignes sont l’ostéosarcome, le chondrosarcome, le sarcome d’Ewing, et les métastases osseuses à la main.
Tumeurs cutanées
La fracture du col du 5ème métacarpien est très fréquente. Il s’agit du classique coup de poing contre un plan dur.
Le diagnostic est clinique, confirmé par un bilan radiographique standard.
La prise en charge de ce type de fracture est très souvent orthopédique avec une immobilisation dans une orthèse, associé à une mobilisation protégée en syndactylie avec le doigt voisin.
Si le déplacement est important, au delà de 30 à 40°, un geste chirurgical de réduction et stabilisation peut être proposé.
Tumeur à cellules géantes
La tumeur à cellules géantes est une tumeur très fréquentes au niveau des doigts. Elle porte également le nom de synovite villo-nodulaire.
Cliniquement, elle se caractérise par une tuméfaction dure des parties molles, tuméfaction qui peut être très importante si la tumeur évolue depuis longtemps. Elle est le plus souvent localisée sur la face palmaire du doigt, et développée au contact des tendons fléchisseurs.
La suspicion clinique est confirmé par l’échographie et surtout l’IRM.
La prise en charge est chirurgicale, marquée par un taux de récidive de 10% environ.
Tumeurs nerveuses
Les tumeurs nerveuses sont des lésions rares. Elles peuvent être isolés ou rentrer dans le cadre d’une neurofibromatose (maladie de Von Recklinghausen).
La tumeur nerveuse la plus fréquente au niveau du membre supérieur est le schwannome.
L’examen clinique retrouve une tuméfaction des parties molles, avec une douleur irradiant dans le territoire d’un nerf (médian, ulnaire ou radial).
L’échographie et l’IRM permettent de faire le diagnostic de schwannome.
La prise en charge est souvent chirurgicale précédé, dans certain cas, par une présentation du dossier en RCP de tumeur des membres, en lien avec l’IUC-T pour valider la prise en charge.
Algodystrophie
Qu’est-ce que c’est?
L’algodystrophie, ou syndrome douloureux régional chronique, parfois également appelé syndrome épaule-main correspond
à d’une réaction anormale de l’organisme à un traumatisme, même minime, de type entorse, fracture, ou une intervention chirurgicale.
La main et le poignet sont touchés de façon non exceptionnelle. C’est une complication fréquente dans certaines pathologies comme les fractures du poignet.
Il est connu qu’elle survient légèrement plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes et que l’on retrouve souvent soit un terrain anxieux, soit un stress important, souvent lié à l’accident initial ou à l’intervention chirurgicale.
Elle peut être déclenchée par les douleurs postopératoires aussi, nous vous conseillons de bien prendre les antalgiques qui vous seront prescrits après l’intervention. C’est pour cela également que les anesthésistes vous proposeront, en cas d’intervention, de réaliser une anesthésie loco-régionale de longue durée d’action, avec un membre supérieur et/ou une main qui peut rester endormi jusqu’à 24h après l’intervention.
Il est à l’heure actuelle impossible de prévoir qui fera une telle complication.
Les signes de cette affection sont marqués par des douleurs souvent importantes, des raideurs articulaires, un gonflement
de la main et des doigts, des sensations de chaud et/ou de froid, une sensation de brûlures, des excès de transpiration, une diminution de force, des troubles de la coloration de la peau qui peut être rouge ou au contraire pâle, voire violacée. Quelquefois, ces signes sont limités à une partie de la main, d’autres fois l’épaule peut également être atteinte.
Des examens complémentaires sont rarement nécessaires pour confirmer le diagnostic. On peut observer une
décalcification localisée des os de la main sur de simples radiographies. Ce signe n’est pas spécifique et sa survenue tardive rend cet examen non contributif au début.
La maladie évolue en 3 phases, sur plusieurs mois :
- La phase aigüe : elle apparaît dans un délai variable après le traumatisme ou l’intervention chirurgicale (quelques jours à quelques semaines).
- La phase de rémission : les symptômes décrits ont tendance à régresser. Les douleurs s’estompent, la main dégonfle
et le plissement cutané réapparaît, les doigts et le poignet recommencent à bouger avec moins de douleurs. - La phase de séquelles : elle se caractérise par un enraidissement des articulations des doigts et/ou du poignet (parfois même de l’épaule), avec parfois un aspect « fibreux » ou « cireux » des doigts. Les doigts sont enraidis en flexion. Ces séquelles peuvent être douloureuses.
Prise en charge thérapeutique
Les traitements varient en fonction des douleurs et de la gêne dans les mouvements. Ils permettent de faire diminuer progressivement les signes cliniques mais l’évolution reste capricieuse pendant plusieurs mois et les séquelles à terme ne peuvent pas toujours être évitées malgré un traitement bien conduit. L’évolution est souvent longue.
Il n’y a pas de traitement standard mais l’efficacité dépend de la précocité de la mise en route. Le principe essentiel est de supprimer la douleur. Nous pourrons vous proposer une prise en charge spécifique avec une consultation auprès d’un médecin anesthésiste – algologue spécialisé dans cette pathologie notamment.
La prescription de vitamine C peut être très bénéfique.
En plus des traitements à visée antalgiques, il est essentiel d’instaurer une rééducation dont le principe de base est d’obtenir et d’entretenir la mobilité articulaire dans un secteur indolore. Cette rééducation doit donc être douce. Elle est souvent prescrite de façon prolongée. De nombreux moyens sont utilisables : bains alternés (ou bain écossais) (tremper la main 15 secondes dans de l’eau tiède, puis 15 secondes dans de l’eau froide, pendant 20 minutes, 3 fois par jour), pressothérapie, massage et mobilisations articulaires douces, mise en charge active progressive du membre supérieur.
Une prise en charge avec des orthèses de repos et orthèses dynamiques est souvent nécessaire.
La collaboration complète du patient au décours d’un traitement aussi long est fondamentale.
CHIRURGIE DU POIGNET
Scaphoïde : fracture et pseudarthrose
Fracture du scaphoïde : diagnostic
La fracture du scaphoïde est la plus fréquente des fractures des os du poignet (90%). Elle fait souvent suite à une chute sur le poignet en extension.
Le diagnostic est parfois retardé car les signes cliniques sont pauvres, avec une douleur et des ecchymoses fugaces, un œdème les premiers jours après l’accident, puis ces symptômes peuvent disparaitre rapidement.
En urgence, un bilan radiographique standard, un scanner ou une IRM confirment le diagnostic.
Malheureusement, bien souvent, le diagnostic est porté plusieurs semaines après le traumatisme, devant la persistance de douleur à la mobilisation de ce poignet, associé plus ou moins à un enraidissement.
Prise en charge d’une fracture du scaphoïde
Le scaphoïde est un os mal vascularisé, dont la consolidation peut être difficile à obtenir. Ainsi, nous insistons d’emblée sur l’intérêt de stopper une éventuelle intoxication tabagique afin de vous mettre dans les meilleures conditions de consolidation. En effet, il existe un le rôle néfaste du tabac sur la micro-vascularisation et la consolidation osseuse.
En l’absence strict de déplacement, sans diastasis inter-fragmentaire, et si la fracture ne touche pas le pôle proximal, un traitement orthopédique peut être instauré, avec une immobilisation dans une manchette résine pendant 6 à 8 semaines, avec des contrôles radiographiques réguliers pour s’assurer de l’absence de déplacement.
L’intervention chirurgicale est proposé si le patient souhaite raccourcir la durée d’immobilisation à 15 jours-21 jours. Elle consiste à mettre en place une vis à l’intérieur de l’os, avec une cicatrice sur le dos du poignet ou en base du pouce, en fonction du type de fracture. L’intervention se déroule dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, avec une hospitalisation d’une journée.
En cas de déplacement ou de fracture du pôle proximal, l’intervention chirurgicale est systématiquement indiquée afin de stabiliser le scaphoïde, avec une compression inter-gramentaire, avec une ostéosynthèse par vis, avec une courte cicatrice sur la face dorsale du poignet.
L’immobilisation post-opératoire est variable, de 4 à 8 semaines, voire plus en fonction des radiographies.
Même après une prise en charge adaptée, le scaphoïde peut ne pas consolider, et, passé un délai de 6 mois, nous parlons de pseudarthrose du scaphoïde. En l’absence de consolidation de ce dernier, il existe un risque majeur d’arthrose du poignet à moyen et long terme, avec des douleurs chroniques.
Pseudarthrose du scaphoïde
L’évolution d’une fracture du scaphoïde diagnostiquée tardivement, non immobilisé, ou parfois même opéré peut se faire vers l’absence de consolidation. Au delà de 6 mois depuis le traumatisme, nous parlerons de pseudarthrose du scaphoïde.
La chirurgie est généralement indiquée afin de limiter le risque d’arthrose du poignet et de douleurs chroniques à long terme.
En cas de fracture très proximale, un bilan d’imagerie avec une IRM recherchera une nécrose du fragment proximal.
Un arthro-scanner peut être demandé pour faire le point sur l’état du cartilage et des ligaments du poignet.
La prise en charge de ce défaut de consolidation peut faire appel à différentes techniques chirurgicales, en fonction de la localisation du foyer de pseudarthrose : ostéosynthèse par vis avec un vissage proximo-distal ou disto-proximal, ostéosynthèse pas broche et greffon osseux vascularisé ou non vascularisé, ostéosynthèse par plaque.
Dans tous les cas, nous vous demanderons de stopper votre intoxication tabagique afin de vous mettre dans les meilleures conditions de consolidation osseuse.
Arthrose du poignet de type SNAC 1-2-3
En l’absence de prise en charge initiale, ou lorsque le diagnostic est fait plusieurs années après la fracture, l’évolution des pseudarthroses du scaphoïde se fait vers l’arthrose du poignet.
Cette arthrose est appelée, dans la littérature anglo-saxonne : Scaphoid Non-union Advanced Collapse (SNAC). Elle est classée en 3 stades : SNAC-1, SNAC-2, SNAC -3 en fonction du développement de l’arthrose.
A ce stade-là, il est trop tard pour tenter de faire consolider le scaphoïde, seule une solution palliative vous sera proposée.
La prise en charge médicale va reposer sur une adaptation de votre activité professionnelle, la mise au repos du poignet dans une attelle lors des périodes douloureuses, avec éventuellement une infiltration de corticoïdes.
La prise en charge chirurgicale repose sur plusieurs interventions : dénervation du poignet, styloïdectomie radiale, remplacement du pole proximal du scaphoïde par un implant, résection de la 1ère rangée des os du carpe, arthrodèse partielle ou totale du poignet, etc.
Une prise en charge adaptée vous sera proposée lors de la consultation.
Maladie de kienböck
Qu’est-ce que c’est?
La maladie de Kienböck est une maladie relativement rare. Elle correspond à une destruction progressive d’un os du poignet : le semi-lunaire ou lunatum.
Elle est un peu plus fréquente chez l’homme que la femme.
L’origine de cette pathologie n’est pas connue.
Cette destruction progressive du lunatic entraine des douleurs du poignet, avec une évolution vers l’arthrose à moyen et long terme.
Le diagnostic repose sur le bilan d’imagerie, associant un bilan radiographique standard, qui peut être normal au stade débutant. L’IRM confirme le diagnostic.
Prise en charge
Il n’existe pas de prise en charge standardisée pour cette pathologie.
Chez les travailleurs manuels, une adaptation du poste de travail, limitant les traumatismes ou micro-traumatismes répétés est recommandée.
Différents options chirurgicales peuvent être proposées en fonction des symptômes, de l’examen clinique et notamment des mobilités du poignet, de l’activité professionnelle, et des données du bilan radiographique et de l’IRM.
En l’absence d’arthrose, les options chirurgicales discutées sont les suivantes :
- lavage arthroscopique du poignet et synovectomie
- ostéotomie raccourcissante du radius, ou plus rarement du capitatum
- revascularisation du lunatic avec un greffon osseux vascularisé prélevé sur le 2ème métacarpien ou le radius
En cas d’arthrose, les options thérapeutiques sont les suivantes :
- dénervation du poignet
- résection de la première rangée des os du carpe
- blocage complet du poignet arthrodèse radio-carpienne, ou blocage partiel : arthrose intra-carpienn scaphoïde-capitate.
Chirurgie ligamentaire et instabilité du carpe
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Kyste synovial
Qu’est-ce que c’est?
Il s’agit d’une grosseur qui s’est développée au niveau du poignet. Les kystes synoviaux appelés « ganglions » par les anglo-saxons sont les plus fréquentes des tumeurs de la main.
Il s’agit de formations fibreuses bénignes contenant un liquide visqueux, gélatineux, communiquant le plus souvent avec une articulation sous-jacente.
Diagnostic
Cette masse est tendue, plus ou moins mobile, est parfois douloureuse à l’appui ou dans certains mouvements.
Elle peut être volumineuse ou discrète, voire seulement visible avec des examens spécialisés.
Le diagnostic est clinique.
L’échographie ou l’IRM précise la localisation du collet qui communique avec l’articulation.
Traitement
Un traitement n’est pas toujours nécessaire. Il est rare qu’on propose d’écraser le kyste car ce geste est douloureux et souvent peu efficace. On peut avoir recours à une ponction (évacuation à l’aiguille du kyste) suivie d’une injection (de corticoïdes en général) mais les récidives sont très fréquentes (50%).
Le traitement chirurgical des tuméfactions est justifié dès lors qu’elles deviennent gênantes esthétiquement ou fonctionnellement. Le traitement consiste à ôter en totalité la tuméfaction et sa base d’implantation. Ceci est le meilleur garant du moindre risque de récidive. Mais ceci implique, au niveau du poignet, un brèche articulaire qui comme toute plaie va cicatriser en se rétractant et peut donc occasionner une raideur contre laquelle il faudra parfois lutter par de la rééducation. Il faut savoir être patient. En effet pour les kystes du poignet près d’un sur quatre (20 à 25%) s’estompent spontanément dans les 6 mois qui suivent leur apparition. Le kyste du poignet n’étant plus douloureux après son apparition, ce délai d’attente est raisonnable.
La chirurgie est en règle effectuée au cours d’un séjour d’une journée (chirurgie ambulatoire), sous anesthésie locale ou loco-régionale. Des complications sont toujours possibles: l’infection comme dans toute acte chirurgical. Elle se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce (douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante). Une réintervention est parfois nécessaire.
La récidive du kyste est possible dans environ 30% des cas après chirurgie.
Pour en savoir plus
Fiche d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique :
CHIRURGIE DE COUDE
Compression du nerf ulnaire
Qu’est-ce que c’est?
Le nerf ulnaire est l’un des trois nerfs principaux du membre supérieur. Partant du cou, il passe derrière le coude, à sa face interne, avant de rejoindre le poignet et les doigts. Il contrôle la sensibilité des quatrième et cinquième doigt de la main. Il contrôle aussi la flexion des quatrième et cinquième doigt, et la une partie des muscles intrinsèques de la main, notamment du pouce.
L’atteinte de ce nerf se traduit par des dysesthésies des quatrième et cinquième doigts, d’abord lors des positions prolongées en flexion du coude, comme lors d’une discussion téléphonique prolongée, ou lorsque l’on s’endort avec les coudes fléchis. A un stade plus avancé, les symptômes sont également diurnes, avec une baisse de force de la main. Si l’atteinte persiste, elle peut entrainer une déformation de la main avec flexion des quatrième et cinquième doigts qui peuvent rester figer.
Ces symptômes sont secondaires à une compression du nerf au niveau du coude :
– soit le nerf est piégé dans sa gouttière (gouttière épitrochélo-olécranienne) trop étroite (constitutionnel, ou séquellaire d’un traumatisme du coude, d’une arthrose ou présence d’un muscle supplémentaire) ce qui entraîne une compression du nerf
– soit le nerf est instable : il sort de son emplacement à chaque mouvement de flexion du coude ce qui crée une irritation du nerf.
Les symptômes
Le diagnostic est porté par l’examen clinique, avec test de la sensibilité et du tonus musculaire, et est confirmé par une éléctro-myographie qui est une cartographie du nerf confirmant la compression et son endroit exact.
Nous pouvons avoir recours aussi à une échographie qui démasquera le caractère instable du nerf.
Prise en charge
Le traitement en fonction de la durée des symptômes et de la gravité prouvée par l’électro-myographie peut être un traitement médical avec immobilisation nocturne et traitement anti inflammatoires local, soit en présence de signes de gravité ( atteinte sensitive ou musculaire) un traitement chirurgical.
Pour le traitement chirurgical il existe plusieurs options, libération sous endoscopie ou à ciel ouvert associé à une transposition du nerf. Dans cette dernière technique nous allons donner au nerf un nouveau trajet pour qu’il ne soit plus comprimé, le nouveau trajet lui assure aussi une stabilité dans les mouvements de flexion et extension du coude.
Récupération
1 mois de récupération est nécessaire dans la plupart des cas, pour retrouver une mobilité du coude complète. Nous comptons 3 mois pour la reprise des activités sportives.
Arthrose du coude
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Traumatologie du coude : fracture, luxation, entorse, séquelles
Luxation du coude
Il s’agit d’une perte de contact entre le radius, le cubitus et l’humérus en regard de l’articulation du coude.
Elles représentent jusqu’à 25% des traumatismes du coude et peuvent être isolées ou associées à des fractures du coude.
Le plus souvent, il s’agit de traumatisme avec chute sur la main, coude en extension.
Le diagnostic clinique est confirmé par la radiographie. Le scanner peut être réalisé en complément lorsqu’il existe des fractures associées. Des atteintes neurologiques ou vasculaires peuvent être associées et doivent être recherchées à l’examen clinique avant et après réduction.
La réduction de la luxation doit être réalisée en urgence au bloc opératoire. Un testing de l’articulation réduite permet de déterminer l’importance des lésions ligamentaires et d’adapter la prise en charge thérapeutique.
Si le coude est stable au testing, une simple immobilisation antalgique par écharpe peut être mise en place avec mobilisation précoce du coude.
Si le coude est modérément instable, une orthèse articulée limitant les mouvements à risque peut être mise en place pour une durée de 6 semaines.
Enfin si le coude est instable ou présente des fractures associées, une prise en charge chirurgicale avec réparation ligamentaire et/ou ostéosynthèse des fractures est proposée.
Fracture de la palette humérale
Il s’agit d’une fracture de l’humérus distal en regard de l’articulation du coude.
Chez le sujet jeune, elle survient fréquemment dans les suites d’un traumatisme à haute énergie. (chute d’un toit, accident de la circulation, sport de glisse…). Chez le sujet âgé, elle survient dans les suites d’une chute de sa hauteur avec réception sur le coude ou sur la main.
Dans ce contexte, il faut veiller à l’absence de complications associées : ouverture cutanée augmentant le risque infectieux, lésions neurologiques ou plus rarement vasculaires.
Le diagnostic est confirmé par la radiographie. Le scanner est le plus souvent indispensable à l’analyse des fragments et du déplacement de ces fractures complexes.
Traitement orthopédique :
Il peut être exceptionnellement réalisé chez certains patients présentant d’importantes comorbidités ou contre- indication à la chirurgie.
Traitement chirurgical :
Selon le type de fracture, il peut s’agir d’une ostéosynthèse par vis isolées ou plaque.
Le plus fréquemment, cette fracture nécessite la mise en place de deux plaques ainsi que l’abord de l’articulation du coude. Ce dernier peut requérir la réalisation d’une ostéotomie complémentaire de l’olécrane afin de permettre une réduction satisfaisantes des fragments au niveau de l’articulation. Ce paramètre est directement lié au risque de développer de l’arthrose du coude à moyen et long terme.
Plus rarement, dans le cadre de fractures déplacées, comminutives, chez le sujet âgé autonome, une prothèse totale de coude peut être mise en place. Elle autorise notamment la mobilisation immédiate du coude en post-opératoire.
Fracture de l’olécrane
Il s’agit de fracture de l’extrémité proximale de l’ulna, en regard de l’articulation du coude.
Elle fait généralement suite à un traumatisme direct par chute sur le coude.
Elle peut être associée ou non à une fracture de la tête radiale ou à une luxation du coude.
Le diagnostic est clinique et radiographique. Plus rarement, un scanner complémentaire peut permettre d’apporter des précisions concernant le nombre de fragments et leur déplacements.
Traitement orthopédique :
Lorsque la fracture de l’olécrane est isolée et non déplacée, un traitement orthopédique peut être proposé avec mise en place d’une orthèse bloquant le coude et le poignet. Après contrôle radiographique s’assurant de l’absence de déplacement précoce de la fracture, une orthèse articulée permettant une mobilisation progressive du coude peut être éventuellement mise en place. En effet, la raideur reste une des principales complications secondaires aux traumatismes du coude.
Alors que la solution orthopédique est rarement de mise chez le sujet jeune, chez les sujets âgés, le traitement orthopédique peut être proposé même lors de fracture plus déplacées avec une récupération fonctionnelle très satisfaisante.
Traitement chirurgical :
Le choix de l’ostéosynthèse est variable selon le type de fracture. Le plus souvent il s’agit d’une ostéosynthèse par plaque ou bien par la mise en place de broches et de cerclage type « brochage-haubanage ». En post-opératoire, la mobilisation et la rééducation sont initiées précocement et ce de façon variable selon le type de fracture et d’ostéosynthèse.
Fracture de la tête radiale
Il s’agit d’une fracture atteignant la partie proximale du radius qui s’articule au niveau du coude d’une part avec l’humérus et d’autre part avec le cubitus. Elle représente environ un tiers des fractures du coude.
Elle peut être isolée, le plus souvent dans les suites d’une chute de sa hauteur sur la paume de la main, ou elle peut être associée dans le cadre de lésions plus complexes du coude avec d’autres fractures ou atteintes ligamentaires.
Le diagnostic nécessite un bilan radiographique. Un scanner complémentaire peut être nécessaire afin d’apprécier le déplacement de la fracture, le nombre de fragments et participer la décision thérapeutique.
Traitement orthopédique :
Lorsque la fracture est non déplacée ou peu déplacée, le traitement orthopédique peut être instauré.
Il s’agit d’une simple immobilisation par écharpe à visée antalgique pendant une quinzaine de jours. Après un premier contrôle radiographique s’assurant de l’absence de déplacement de la fracture après une dizaine de jours, la mobilisation précoce du coude peut être débutée, éventuellement avec des séances de kinésithérapie. En effet, la principale complication de ces fractures est l’enraidissement du coude.
Traitement chirurgical :
Lorsque la fracture est déplacée, instable et associe de nombreux fragments, une ostéosynthèse par vis ou plaque le plus souvent, est réalisée. De nouveau, la mobilisation et la rééducation sont débutées dès que possible, en fonction du type de fracture, de lésions associées, et de l’ostéosynthèse réalisée.
Enfin, dans certains cas particulier où la fracture ne permet pas de réaliser une ostéosynthèse, une prothèse de tête radiale peut être mise en place ou la tête radiale peut être réséquée.
LES URGENCES
Fracture du poignet
Fracture du poignet
La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente de l’adulte.
Elle correspond à une fracture de l’extrémité distale du radius, plus ou moins associé à une fracture de l’extrémité distale de l’ulna.
Elle concerne généralement soit l’adulte jeune, suite à un traumatisme à haute énergie, soit la femme, à partir de 50-55 ans, après
une chute de sa hauteur, parfois dans un contexte d’ostéoporose.
Le diagnostic est clinique et radiographique, avec des clichés radiographiques du poignet simple.
En cas de fracture articulaire, un complément d’imagerie par scanner peut être demandé afin d’analyser le trait de fracture et
le déplacement des fragments, et planifier au mieux l’intervention.
Traitement orthopédique
En l’absence de déplacement, ou pour un faible déplacement, un traitement orthopédique peut être instauré.
Il repose sur une immobilisation le temps de la consolidation osseuse, soit pendant 45 jours dans une manchette résine circulaire, prenant éventuellement le coude en le bloquant à 90°, prono-supination neutre, les 3 à 4 premières semaines lorsqu’il existe une fracture de la styloïde ulnaire.
Des contrôles radiographiques réguliers sont réalisés afin de s’assurer de l’absence de déplacement secondaire sous la contention.
Traitement chirurgical
L’intervention chirurgicale est indiqué lorsque le déplacement est trop important.
La chirurgie consiste à repositionner les fragments osseux dans une position anatomique, et les fixer en utilisant du matériel d’ostéosynthèse, le plus souvent une plaque antérieure, plus rarement une plaque postérieure.
En cas de fracture articulaire avec enfoncement, la mise en place d’une caméra dans l’articulation (arthroscopie de poignet) permet de contrôler l’état du cartilage du poignet et la réduction de la fracture.
L’intervention se déroule le plus souvent en chirurgie ambulatoire.
Le poignet est ensuite immobilisé pendant 15 à 21 jours jours dans une attelle souple puis la mobilisation douce est autorisé.
Votre chirurgien vous expliquera au cours des différents consultations de suivi, les mouvements que vous pouvez réaliser, parfois aidé du kinésithérapeute.
Des contrôles radiographiques réguliers permettront de s’assurer de la consolidation.
Fracture des métacarpiens
Fracture du 1er métacarpien
Les fractures de la base du premier métacarpien sont des traumatismes fréquents.
Le diagnostic est porté devant des douleur à la mobilisation du pouce (douleur parfois très modérée) dans les suites d’un traumatisme.
Un bilan radiographie simple permet de confirmer la suspicion clinique et de préciser la localisation du trait de fracture : fracture extra-articulaire, fracture articulaire à gros ou petit fragment.
En urgence, le scanner n’a pas d’utilité pour le diagnostic mais est parfois réalisé pour visualiser au mieux les surfaces articulaires.
La prise en charge est quasi-systématiquement chirurgicale, notamment pour les fractures articulaires (fracture de Benett et Rolando). L’objectif de la chirurgie est de repositionner les fragments osseux de manière anatomique, afin, à terme, de conserver la fonction du pouce, et de limiter les risques d’arthrose post-traumatique.
La chirurgie se déroule en général sous anesthésie coco-régionale, dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.
L’ostéosynthèse peut faire appel à différents moyens : broches, plaque, vis. En fonction du type d’ostéosynthèse et du déroulement de la chirurgie, la mobilisation protégée du pouce sera démarrer rapidement après l’intervention, avec simplement une orthèse de protection nocturne. La rééducation chez un kinésithérapeute est débutée à la fin du premier mois.
La reprise des activités sportives est autorisée à 2 mois de l’intervention.
Fracture du col du 5ème métacarpien
La fracture du col du 5ème métacarpien est très fréquente. Il s’agit du classique coup de poing contre un plan dur.
Le diagnostic est clinique, confirmé par un bilan radiographique standard.
La prise en charge de ce type de fracture est très souvent orthopédique avec une immobilisation dans une orthèse, associé à une mobilisation protégée en syndactylie avec le doigt voisin.
Si le déplacement est important, au delà de 30 à 40°, un geste chirurgical de réduction et stabilisation peut être proposé.
Fractures des autres métacarpiens
Les fractures des métacarpiens des doigts longs sont les fractures les plus fréquentes en traumatologie de la main. Elles font souvent suite à un mécanisme d’écrasement de la main ou de torsion d’un doigt.
Les signes cliniques sont évidents (douleur localisée, déformation, oedème, ecchymoses).
Un bilan radiographique confirme la suspicion clinique. Un scanner sera réalisé en cas de fracture articulaire.
En l’absence de déplacement majeur, et en l’absence de trouble rotatoire, un traitement orthopédique (immobilisation dans une attelle avec une mobilisation protégée des doigts)ou fonctionnel (mobilisation active immédiate protégée sous couvert d’une syndactylie avec le doigt voisin) peut être instauré.
Dans les autres situations, la chirurgie est indiquée. L’objectif de l’intervention est de restaurer une anatomie normal. La mobilisation du ou des doigts, sous couvert d’une syndactylie) est immédiate après l’intervention afin de limiter les risques d’adhérences entre les tendons extenseurs et l’os. Une orthèse est classiquement portée la nuit, en protection. Des séances de rééducation peuvent être débutée à la fin du premier mois.
La reprise des activités sportives est autorisée à partir de la 8ème semaine post-opératoire.
Il faut patienter plusieurs mois avant de ne ressentir plus aucune gène, notamment lors des activités de force.
Fracture des phalanges
Fracture des phalanges
Les fractures de phalange sont des traumatismes fréquentes en traumatologie de la main, que ce soit après des accidents domestiques ou des traumatismes sportifs.
Elles sont très souvent malheureusement considérées à tort comme des traumatismes bénins.
Le pronostic fonctionnel d’une fracture de phalange mal prise en charge initialement est mauvais, marqué par une raideur digitale,
un trouble de la rotation, un défaut défaut de flexion ou d’extension du doigt. Le retentissement sur la force de poigne et sur la gestuelle de précision est important.
Ainsi, une fracture de phalange nécessite un avis spécialisé dans les délais très courts.
Prise en charge
La prise en charge d’un traumatisme du doigt comporte systématiquemet un bilan radiographique à la recherche d’une fracture.
Le scanner sera indiqué dans le cadre de la prise en charge de fracture articulaire essentiellement. Le diagnostic d’entorse ne peut être porté qu’en l’absence de lésion vu à la radiographie.
Attention : certaines fractures articulaires n’entrainent pas forcément de douleur importante ou de déformation du doigt évident, faisant minimiser à tort le traumatisme. Le bilan radiographie est dont quasi-systématique, avec 2 incidences .
En fonction de l’examen clinique et du bilan d’imagerie, une prise en charge orthopédique peut être instauré associée une immobilisation initiale (la plus courte possible afin de limiter le risque de raideur du doigt) puis une mobilisation protégée. Des contrôles radiographiques réguliers permettent de s’assurer de l’absence de déplacement et de la consolidation.
Une prise en charge avec un kinésithérapeute est la plupart du temps mise en oeuvre, associé à la mise en place d’orthèse.
Le traitement chirurgical sera réservé aux fractures déplacées, instables, aux fractures entrainant un trouble rotatoire. Différents moyens d’ostéosynthèses sont possibles (broches, plaque, vis), ils doivent dans tous les cas permettre une mobilisation précoce afin de limiter les risques d’adhérences avec les tendons extenseur et fléchisseurs, et les risques de raideur d’origine articulaire.
Prise en charge des cal vicieux
Les cals vicieux résulte d’une prise en charge inadaptée lors du traumatisme initial.
Ils peuvent être articulaire ou extra-articulaire.
Ils peuvent entrainer un trouble rotatoire lors de la flexion du doigt, une déviation axiale, un défaut de flexion ou d’extension du doigt.
Le traitement est bien souvent chirurgical avec une période de rééducation assez intense après l’intervention.
Entorse grave du pouce
Qu’est ce que c’est?
L’entorse de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce est un traumatisme fréquent, notamment en traumatologie du sport. C’est l’accident classique du skieur, dont le pouce est resté coincé dans la dragonne, mais également lors de chute à vélo ou moto, ou au rugby.
Elle correspond à une lésion des ligaments qui stabilise l’articulation. Le ligament collatéral ulnaire est le plus fréquemment touché, le ligament collatéral radial plus rarement.
La lésion du ligament collatéral ulnaire entraine une instabilité de l’articulation métacarpo-phalangienne, notamment lors des prises
entre le pouce et l’index ou le majeur.
L’examen clinique retrouve une articulation instable, douloureuse à la mobilisation à la phase aigu.
Un bilan radiographique sera systématique, à la recherche d’une fracture de la base de la première phalange. Une échographie peut être demandé, afin de confirmer le diagnostic, d’évaluer sa sévérité, et recherche un effet Stener.
Prise en charge
En l’absence de critère de gravité, un traitement orthopédique peut être instauré avec une immobilisation de l’articulation dans une attelle pendant 3 à 4 semaines.
En cas d’entorse grave, le traitement est chirurgical et correspond à une réinsertion du ligament sur la base de la première phalange. Il doit être réalisé rapidement car au delà de 3 semaines, il n’est plus possible de réparer le ligament, et une reconstruction ligamentaire doit être discutée.
L’intervention se déroule dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale. Elle est suivi d’une période d’immobilisation de 4 à 6 semaines environ, puis de rééducation afin d’assouplir l’articulation.
Il est important de savoir que, sur ce type de traumatisme, opéré ou non, il est classique d’avoir des douleurs jusqu’à 9 à 12 mois après le traumatisme, et que l’articulation reste toujours plus gonflé qu’avant le traumatisme.
Rugby finger
Qu’est ce que c’est?
Le jersey finger, ou rugby finger, correspond à la désinsertion du tendon fléchisseur commun profond de la dernière phalange du doigt.
Ce traumatisme s’appelle également rugby finger car il s’agit d’un accident classique chez le rugbyman, avec le doigt, le plus souvent le 4ème doigt, qui vient agripper le maillot de l’adversaire lancé dans sa course, entrainant un mécanisme d’extension forcé du doigt, alors que le doigt est fléchit.
Il en résulte une désinsertion du tendon de la dernière phalange, emportant dans certains cas un peu d’os.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique, avec une impossibilité de fléchir la dernière phalange du doigt, associé à des ecchymoses sur la face palmaire du doigt.
Le diagnostic d’ « entorse » est malheureusement porté trop souvent, à tort, retardant le diagnostic et la prise en charge, alors qu’une prise en charge rapide garantie un résultat fonctionnel optimal.
Le diagnostic est parfois malheureusement retardé, et la prise en charge chirurgicale en est d’autant plus compliquée.
Un bilan radiographique standard est toujours réaliser, à la recherche d’une fracture de la dernière phalange.
Une échographie peut être réaliser lors de la consultation pour confirmer le diagnostic et visualiser l’endroit où le tendon est rétracté.
Dans les formes vues tardivement, avec un enlaidissement du doigt, l’IRM peut aider à faire le diagnostic et faire la part des choses entre raideur articulaire et adhérence tendineuse.
Prise en charge
La prise en charge est toujours chirurgicale. L’intervention consiste à réinsérer le tendon sur la dernière phalange.
Il s’agit d’une chirurgie exigeante, réalisée sous anesthésie loco-régionale, dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.
L’intervention dure environ 45 minutes à 1h.
L’immobilisation post-opératoire est systématique, dans une attelle de protection de la suture tendineuse, type Duran.
La rééducation débutera immédiatement après la réalisation du premier pansement, et s’étale sur environ 3 mois, avec des progrès en terme de mobilité jusqu’à 6 mois après la chirurgie.
En cas de diagnostic tardif, plusieurs semaines (3 à 4 en général), il est parfois impossible de réinsérer le tendon sur la dernière phalange. Une solution palliative est alors discuter lors de la consultation avec votre chirurgien.
Mallet finger
Qu’est-ce que c’est?
Le mallet finger (ou doigt en maillet, doigt en marteau) correspond à une lésion du tendon extenseur au dos de la dernière phalange du doigt.
Le mécanisme du traumatisme est une flexion forcée du doigt alors que ce dernier est en extension.
Il s’agit d’un traumatisme classique au cours de sport de balle, mais également un traumatisme classique dans le cadre d’activités manuelles du quotidien.
Le tendon est désinséré de la phalange, entrainant une impossibilité de la relever, avec une attitude spontanée en flexion.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique.
Un bilan radiographique du doigt est toujours prescrit à la recherche d’une fracture de la dernière phalange.
Prise en charge
En première intention, pour un mallet finger tendineux (sans lésion osseuse à la radiographie), et lorsque le diagnostic est porté dans les premiers jours, voir jusqu’à 3 à 4 semaines, le traitement est orthopédique et repose sur l’immobilisation strict de la dernière phalange dans une attelle, positionnant l’articulation inter-phalangienne discale en extension.
Il s’agit d’une attelle de STACK, réalisée sur mesure.
Cette attelle doit être portée 24h/24h, pendant 2 mois, puis la nuit pendant 15 jours à 1 mois encore.
La réussite de ce traitement repose sur le port continu de l’attelle, sans jamais l’enlever.
Il est classique d’avoir un léger déficit d’extension, de 10 à 15°, qui peut se corriger spontanément, et partiellement avec le temps, au moins 6 mois.
Si l’évolution, après ablation de l’attelle, est marquée par une chute de la dernière phalange, de plus de 15°, et/ou en cas de déformation du doigt au niveau de l’articulation inter-phalangienne proximal, il est nécessaire de re consulter pour envisager un traitement chirurgical.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du mallet finger est indiqué, en général, dans les situations suivantes :
– échec du traitement orthétique avec chute de la dernière phalange dans les semaines qui suivent l’arrêt du port de l’attelle
– mallet finger osseux avec perte des rapports anatomiques de l’articulation inter-phalangiennes distale.
En l’absence de traitement en urgence, le doigt risque de progressivement se déformer, avec une hyperextension de l’articulation inter-phalangienne proximale. Cette déformation s’appelle une déformation en « col de cygne ».
La prise en charge de cette déformation relève d’un traitement chirurgical également.
Tout cela souligne l’importance d’une prise en charge immédiate adéquate, avec un respect des consignes de port de l’attelle.
Plaies de la main
Attention
L’anatomie de la main est excessivement complexe. C’est l’organe le plus dense du corps humain où
s’assemblent os, muscles, tendons, vaisseaux et nerfs, aponévrose et revêtement cutané très spécifique, différents en face palmaire et en face dorsale.
Ainsi, il s’agit d’un organe très vulnérable, exposé à des traumatismes divers, liés aux activités domestiques quotidiennes, à l’activité professionnelle, etc.
Toute plaie de la main entraine un risque de lésion des structures anatomiques sous-jacentes: tendons, nerfs, plaie articulaire.
Prise en charge
Toute plaie de la main nécessite un avis spécialisé pour définir la conduite à tenir.
La plupart du temps, même si l’examen clinique est rassurant, une exploration chirurgicale est indiquée.
Elle permet de nettoyer la plaie et limiter le risque d’infection, un bilan lésionnel précis est réalisé, les structures anatomiques abîmées sont réparées ou reconstruites.
Il s’agit en général d’une prise en charge dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.